班级

学号

联系电话

身份证号

申请金额

家庭住址

贫困等级

曾获何奖励或资助

家 庭 人 员 基 本 情 况

姓   名

称谓

工作单位

月收入（元）

备注

困

难

情

况

                               申请人签名：               年    月    日

所在系部

意见

                               签名（盖章）：              年    月    日

学生资助管理中心

经学生资助管理中心讨论决定：同意资助           元整。

                                签名（盖章）：              年    月    日

备   注