学生基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

学号

院系

专业及班级

户籍地

身份证号码

联系方式

家庭成员信息

姓名

称谓

年龄

工作（学习）单位

职业

联系方式

自评类型

£低保家庭学生  £特困供养学生  £孤儿   £烈士子女

£残疾学生     £残疾人子女   £建档立卡贫困家庭学生   £低保边缘家庭学生

£遭受自然灾害情况  £遭受突发意外事件  £遭受重大疾病

£其他困难情况：                                                

申请理由

（不超过30个字）

承诺

1.本人保证申报材料全部真实有效。本人及家庭成员若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取学生资助资格的，愿意接受管理审批部门按规定给予的处罚。

2.本人及家庭成员自愿接受家庭经济状况核对机构对各项收入和财产信息的收集、查询、核对等并配合工作人员入户调查，如实提供材料；同意按相关规定在一定范围内进行公示。

以上是本人自愿作出的承诺，愿自觉信守、忠实履行，并承担相应的法律责任。

本人签字（签章）：    年  月  日

班级

评

议

推

荐

档

次

□特困生(一级)

陈

述

理

由

班主任签字：

        年       月       日

□特困生(二级)

□普困生(一级)

□普困生(二级)

□家庭经济不困难

认定决定

学院奖助工作小组

意

见

经班级评议小组推荐、学院认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见，调整为                   。

工作组组长签字：

（部门公章）       年      月       日 

学校学生资助管理机构意见

经学生所在学院提请，本机构认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见，调整为            。

负责人签字：

（部门公章）         年       月       日